Un adulte ou une personne d'au moins 5 ans de plus vous a-t-il jamais touché de manière sexuelle, ou tenté ou accompli un acte sexuel avec vous ?

Aviez-vous souvent l'impression que personne dans votre famille ne vous aimait, ne vous considérait comme important(e), ou que votre famille ne se souciait pas les uns des autres ?

Aviez-vous souvent le sentiment de manquer de nourriture, de porter des vêtements sales, de n'avoir personne pour vous protéger, ou que vos parents étaient trop ivres ou drogués pour s'occuper de vous ?

Votre mère ou belle-mère était-elle souvent poussée, saisie, giflée, frappée à coups de poing ou d'objet dur, ou menacée ou blessée avec une arme ?

Avez-vous vécu avec quelqu'un qui était alcoolique ou qui consommait des drogues ?

Un membre de votre foyer souffrait-il de dépression ou de maladie mentale, ou a-t-il tenté de se suicider ?

Un membre de votre foyer a-t-il été emprisonné ou incarcéré ?

Vos parents ont-ils été séparés ou divorcés ?