Un parent ou un autre adulte du foyer vous a-t-il souvent ou très souvent poussé, attrapé, giflé, lancé quelque chose dessus, ou frappé si fort que vous aviez des marques ou étiez blessé ?

Un adulte ou une personne d'au moins 5 ans de plus que vous vous a-t-il déjà touché ou caressé de manière sexuelle, fait toucher son corps de manière sexuelle, ou tenté ou eu un rapport oral, anal ou vaginal avec vous ?

Aviez-vous souvent ou très souvent le sentiment que personne dans votre famille ne vous aimait ou ne vous considérait comme important ou spécial, ou que votre famille ne prenait pas soin les uns des autres, ne se sentait pas proche ou ne se soutenait pas ?

Aviez-vous souvent ou très souvent le sentiment de ne pas avoir assez à manger, de devoir porter des vêtements sales, de n'avoir personne pour vous protéger, ou que vos parents étaient trop ivres ou drogués pour s'occuper de vous ou vous emmener chez le médecin en cas de besoin ?

Vos parents ont-ils déjà été séparés ou divorcés ?

Votre mère ou belle-mère a-t-elle été souvent ou très souvent poussée, attrapée, giflée, ou quelqu'un lui a-t-il lancé quelque chose ; ou parfois, souvent ou très souvent frappée à coups de pied, mordue, frappée à coups de poing ou avec un objet dur ; ou frappée de façon répétée pendant au moins quelques minutes ou menacée avec une arme à feu ou un couteau ?

Avez-vous vécu avec quelqu'un qui avait un problème d'alcool, qui était alcoolique, ou qui consommait des drogues ?

Un membre de votre foyer était-il dépressif ou souffrait-il de maladie mentale, ou un membre du foyer a-t-il tenté de se suicider ?

Un membre de votre foyer est-il allé en prison ?