Un parent ou adulte vous poussait-il, vous giflait-il ou vous jetait-il des objets ? Ou vous a-t-il frappé si fort que vous aviez des marques ou étiez blessé ?

Un adulte ou une personne d'au moins 5 ans de plus vous a-t-il/elle jamais touché de manière sexuelle, ou tenté ou eu des rapports sexuels avec vous ?

Aviez-vous souvent le sentiment que personne dans votre famille ne vous aimait ou ne vous trouvait important(e) ? Ou que votre famille ne prenait pas soin les uns des autres ?

Aviez-vous souvent le sentiment de ne pas avoir assez à manger, de devoir porter des vêtements sales, de n'avoir personne pour vous protéger, ou que vos parents étaient trop ivres pour prendre soin de vous ?

Votre mère ou belle-mère était-elle souvent poussée, giflée, ou quelque chose lui était-il jeté dessus ? Ou frappée, mordue ou battue avec un objet dur ?

Viviez-vous avec quelqu'un qui avait des problèmes d'alcool ou qui consommait des drogues ?

Un membre du foyer souffrait-il de dépression ou de maladie mentale, ou a-t-il tenté de se suicider ?

Vos parents se sont-ils jamais séparés ou ont-ils divorcé ?

Un membre du foyer est-il allé en prison ?